Kan het kwaad om langdurig maagzuurremmers te gebruiken?
Langdurig gebruik van de zogenaamde PPI’s (proton pomp inhibitors zoals omeprazol, pantozol, esomeprazol, losec ed) kan een tekort opleveren aan met name vitamine B12. Omdat er een stofje in de maag ook geremd wordt die meehelpt aan de opname van vit B12 in het laatste stukje van je dunne darm (intrinsic factor). Ook kun je stoffen zoals calcium, ijzer, magnesium en zink minder goed opnemen omdat deze stoffen zuur nodig hebben om beter opgenomen te worden. Het is bewezen dat mensen die langdurig PPI gebruiken een verhoogd risico hebben op het krijgen van heupfracturen en longontsteking. Het lijkt daarom verstandig om als je een PPI gebruikt multivitamine tabletten bij te gebruiken en een keer per drie jaar vit B12 te checken in het bloed bij de huisarts. Als er een tekort is kan dat niet goed worden aangevuld door een tabletjevit B12 maar zullen er injecties moeten worden afgesproken.

Welke operaties zijn er mogelijk om de reflux tegen te gaan?
De twee meest toegepaste operaties zijn de Nissen en de Toupet operatie. Deze operaties vinden meestal met een kijkoperatie plaats. Je krijgt dan 4 of 5 kleine sneetjes boven in de buik. De bovenkant van de maag wordt daarbij rondom de slokdarm gedraaid en vastgemaakt. Bij de Nissen fundoplicatie is de draai 360 graden en bij de Toupet operatie 270 graden. Bij deze operatie vindt ook een herstel plaats van het vaak te grote gat in het middenrif waar de slokdarm doorheen loopt en zo de buikholte bereikt. Zo’n te grote opening in het middenrif heet een middenrifsbreuk of hernia diafragmatica.

Er staat veel druk op het middenrif, zeker als je hoest, tilt of overgewicht hebt. De maag wordt dan als het ware in het middenrifsbreuk gat geduwd en dat kan een beklemmend gevoel geven op de borst. Soms is dat zo pijnlijk dat mensen op de eerste hart hulp terecht komen omdat er gedacht wordt aan een hartinfarct. Het herstel van een middenrifsbreuk gebeurt vaak onder spanning met onoplosbare hechtingen. Dat maakt de kans dat de breuk weer uitscheurt bij bijvoorbeeld fors hoesten relatief groot. Op zich kan dat niet veel kwaad; als de draai maar om de maag blijft zitten zal het zuur toch niet naar boven stromen. Het lijkt bij een grote breuk wel beter om een 270 graden draai (Toupet) te maken zodat, als het middenrif weer een beetje openscheurt de draai niet opstroopt en een te grote vernauwing van de doorgang van de slokdarm naar de maag veroorzaakt. In zo’n geval is het moeilijker voor het eten om de maag in te zakken (dysfagie). Heel soms bij hele grote breuken in het middenrif wordt er naast het herstel met hechtingen ook een matje gebruikt om het defect te verstevigen. Matten in dit gebied hebben echter ook potentieel grote nadelen. Omdat het middenrif bij iedere ademhaling op en neer beweegt, schuurt het matje continu tegen de slokdarm en kan daar behoorlijke irritatie en soms zelfs een gat in de slokdarm maken waar de mat doorheen kruipt. Deze situatie is zeer ernstig en gaat gepaard met een sterke beperking van je kwaliteit van leven.

Wat zijn de complicaties van deze operaties?
Er zijn drie complicaties waar je goed rekening mee moet houden als je deze operatie wilt ondergaan. Ten eerste kan de draai van de maag om de slokdarm te strak zijn waardoor het eten niet goed de maag meer inzakt. Dit is bij iedereen de eerste weken na de operatie waarvoor een vloeibaar dieet noodzakelijk is maar moet na een aantal weken steeds een beetje beter gaan. Het is daarom heel belangrijk dat je voor de operatie in kaart brengt of de slokdarm goed genoeg knijpt middels een manometrie onderzoek. Hierbij krijg je een slangetje in de neus en moet je gedurende 20 minuten steeds een slokje nemen waarbij dan de knijpbewegingen van de slokdarm gemeten worden. Is de beweging in de slokdarm beperkt moet zeker niet gekozen worden voor de Nissen fundoplicatie. Wel voor de Toupet 270 graden fundoplicatie tenzij de knijpbeweging echt heele matig is dan lijkt het beter om geen fundoplicatie te doen maar iom een goede maag darm lever arts te kijken welke medicijnen kunnen helpen de knijpbeweging te verbeteren (bijv magnesium, metoclopramide en domperidon).

Een tweede probleem kan zijn dat het na deze operatie moeilijker wordt om te boeren. Alle lucht die in de maag terecht komt moet via de darmen uiteindelijk als windje het lichaam verlaten (dit heet gasbloating). Je kunt daardoor een sterk opgeblazen gevoel krijgen. Het is belangrijk om voor de operatie te weten of je niet iemand bent die ongemerkt veel lucht tijdens het eten met het voedsel mee de maag in neemt (aerofagie). Dit kun je zien tijdens een impedantie meting. Gedurende 24 uur krijg je een kastje mee naar huis en een slangetje in je neus-slokdarm. Dit slangetje bevat over een groot gedeelte van de slang sensoren die kunnen vaststellen of er lucht gal of zuur van boven naar beneden of van beneden naar boven loopt. Als daar wordt geniet dat er veel lucht mee gaat met het eten en dat wordt gevolgd door boeren (vaak een combinatie van gas en zuur) lijkt het verstandig om voor een eventuele fundoplicatie eerst te leren eten zonder lucht. Er zijn gespecialiseerde logopedisten die dit met je kunnen oefenen (oa in het MUMC). Als je niet voor zo’n fundoplicatie weet of dit bij jou het geval is heb je een grotere kans dat deze complicatie na de operatie bij je optreedt, de zogenaamde gasbloating, waarbij je een onaangev=naam opgeblazen gevoel houdt in je buik.

Een laatste complicatie die kan optreden is een beschadiging van de zenuw naar de maag-darmen de zogenaamde nervus vagus. Dit vagus letsel komt helaas meer voor dan we hopen. Het lijkt, zeker bij centra waar minder ervaring is met dit type chirurgie wel bij 1 op de 5 patienten die een fundoplicatie ondergaan te kunnen optreden. Doordat deze zenuw, als die beschadigd is, ervoor zorgt dat de sluitspier onder aan de maag (pylorus) dicht gaat staan, krijg je een sterk vertraagde maagontlediging en ook hierbij een onaangenaam opgeblazen gevoel. Verdenking op een zenuw letsel kan ontstaan wanneer er bij een gastroscopie nog etensresten worden aangetroffen in de maag. Soms ontstaan er daardoor ook weer klachten van reflux. Verkeerde reflex is dan om de maag en de fundoplicatie aan de bovenkant weer verder te vernauwen. Je moet dan juist de sluitspier aan de onderkant openen (pyloromyotomie). Dit kan door een kijkoperatie maar in sommige centra (MUMC) ook door het klieven van deze sluitspier tijdens een gastroscopie zodat u niet een buikoperatie hoeft te ondergaan. Ook helpt het vaak in dit geval te starten met behandeling met magnesium of metoclopramide.